आरोग्य विमा दावे: कपातीनंतरचे सेटलमेंट पत्र समजून घ्या

चेन्नई येथील विजया कवार यांना एका विमा कंपनीच्या नेटवर्क रुग्णालयात ६१ दिवस रुग्णालयात दाखल करावे लागले होते. त्यांचा एकूण उपचार बिल २.११ कोटी रुपये होता. ३.२५ कोटी रुपयांचा आरोग्य विमा असूनही, विमा कंपनीने केवळ ८५ लाख रुपये मंजूर केले. यामध्ये १.२६ कोटी रुपयांची कपात करण्यात आली, ज्यामध्ये एमओयू सूट, वाजवी व प्रथागत शुल्क (R&C) आणि ‘सक्रिय उपचारांचा अभाव’ यासारख्या बाबींचा समावेश होता. वादग्रस्त रक्कम ५० लाख रुपयांपेक्षा अधिक असल्याने, कवार यांना विमा लोकपाल (ओम्बड्समन) कडे जाण्याची परवानगी नव्हती; आता त्या ग्राहक न्यायालयात खटला दाखल करण्याच्या तयारीत आहेत.

लाइव्हमिंटशी बोललेले विमा सल्लागार स्पष्ट करतात की ‘वाजवी व प्रथागत शुल्क’ (R&C) या संज्ञेअंतर्गत विमा कंपन्या एखाद्या परिसरातील प्रमाणित दराच्या पलीकडे जाऊ नये म्हणून देय रक्कम मर्यादित करतात. एमओयू सूट ही रुग्णालय आणि विमा कंपनी यांच्यातील करारनाम्यातील कपात असते, जी रुग्णाकडून वसूल करू नये. ‘सक्रिय उपचारांचा अभाव’ या शीर्षकाखाली कपात तेव्हा होते जेव्हा विमा कंपनीला वाटते की रुग्णालयात दाखल राहण्यासाठी सक्रिय वैद्यकीय हस्तक्षेप आवश्यक नव्हता. ग्राहकांना सल्ला देण्यात आला आहे की त्यांनी आयटमाइज्ड बिले आणि विमा कंपनीकडून लेखी स्पष्टीकरण मागवावे, आणि आवश्यक असल्यास, लोकपाल किंवा ग्राहक न्यायालयासमोर कपातीला आव्हान द्यावे.