स्वास्थ्य बीमा दावों में कटौती के बाद निपटान पत्र को समझें

चेन्नई निवासी विजया कवार 61 दिनों तक एक बीमाकर्ता के नेटवर्क अस्पताल में भर्ती रहीं, जिनका कुल बिल 2.11 करोड़ रुपये था। 3.25 करोड़ रुपये के स्वास्थ्य बीमा कवर के बावजूद, बीमाकर्ता ने केवल 85 लाख रुपये मंजूर किए। विसंगतियों में 1.26 करोड़ रुपये की कटौती शामिल थी, जो समझौता ज्ञापन छूट, उचित एवं प्रचलित शुल्क और ‘सक्रिय उपचार की कमी’ जैसे शीर्षों के तहत की गई। विवादित राशि 50 लाख रुपये से अधिक है, जिसके कारण कवार बीमा लोकपाल के पास नहीं जा सकतीं; वह अब उपभोक्ता अदालत में मामला दायर करने की तैयारी कर रही हैं।

Livemint द्वारा साक्षात्कार किए गए बीमा सलाहकारों का कहना है कि ‘उचित एवं प्रचलित’ शुल्क जैसे शब्द बीमाकर्ताओं को भुगतान को उस सीमा तक सीमित करने की अनुमति देते हैं जिसे वे किसी क्षेत्र के लिए मानक मानते हैं। समझौता ज्ञापन छूट अस्पताल और बीमाकर्ता के बीच संविदात्मक कटौती हैं, जिन्हें रोगी पर नहीं डाला जाना चाहिए। ‘सक्रिय उपचार की कमी’ के तहत कटौती तब होती है जब बीमाकर्ता यह तर्क देता है कि अस्पताल में भर्ती होने में सक्रिय चिकित्सा हस्तक्षेप का अभाव था। उपभोक्ताओं को सलाह दी जाती है कि वे आइटमीकृत बिल, बीमाकर्ता से लिखित स्पष्टीकरण मांगें और यदि आवश्यक हो, तो लोकपाल या उपभोक्ता अदालत में कटौती को चुनौती दें।